рефераты
Главная

Рефераты по рекламе

Рефераты по физике

Рефераты по философии

Рефераты по финансам

Рефераты по химии

Рефераты по хозяйственному праву

Рефераты по цифровым устройствам

Рефераты по экологическому праву

Рефераты по экономико-математическому моделированию

Рефераты по экономической географии

Рефераты по экономической теории

Рефераты по этике

Рефераты по юриспруденции

Рефераты по языковедению

Рефераты по юридическим наукам

Рефераты по истории

Рефераты по компьютерным наукам

Рефераты по медицинским наукам

Рефераты по финансовым наукам

Рефераты по управленческим наукам

психология педагогика

Промышленность производство

Биология и химия

Языкознание филология

Издательское дело и полиграфия

Рефераты по краеведению и этнографии

Рефераты по религии и мифологии

Рефераты по медицине

Реферат: Правила дозирования антибиотиков у пациентов с нарушенной функцией почек

Реферат: Правила дозирования антибиотиков у пациентов с нарушенной функцией почек

Л.С.Страчунский, Н.Н.Судиловская, А.Н.Шевелев, Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии

Большинство препаратов частично или полностью выделяется через почки. У пациентов с нарушенной функцией почек часто требуется изменять режим дозирования многих антимикробных препаратов. Необходимость коррекции дозы и режима введения определяется функцией почек. Одной из основных функциональных характеристик почек является клубочковая (гломерулярная) фильтрация, которую можно оценить по клиренсу креатинина. В данной статье приведены рекомендации по дозированию наиболее часто применяемых антимикробных препаратов в зависимости от клубочковой фильтрации. Также рассматриваются правила дозирования основных антимикробных препаратов при гемо- и перитонеальном диализе.

Как известно, большинство антибактериальных препаратов частично или полностью выделяется через почки путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. У пациентов с нарушенной функцией почек часто требуется изменять режим дозирования (дозу и/или интервал) многих антибактериальных препаратов. Однако это не относится к таким препаратам, как азитромицин, амфотерицин В, диритромицин, доксициклин, итраконазол, клиндамицин, оксациллин, рифампицин, хлорамфеникол, цефтриаксон.

Необходимость коррекции дозы и режима введения определяется функцией почек. Одна из основных функциональных характеристик почек– клубочковая (гломерулярная) фильтрация, которую можно оценить по клиренсу креатинина (КК).

Существуют различные способы определения КК исходя из концентрации креатинина в сыворотке крови. Разработаны специальные формулы, по которым с учетом массы тела, возраста и пола пациента можно рассчитать КК у взрослых пациентов.

Наиболее известными и фактически общепризнанными являются формулы Кокрофта и Голта (Cockcroft&Gault) [ 5]. Для расчета КК по формулам Кокрофта и Голта необходимо знать только один биохимический параметр– уровень креатинина в сыворотке крови, определение которого возможно в любой лаборатории. Поскольку в России принято определять креатинин в мкмоль/л, приводим адаптированный для нашей страны вариант этих формул:

для мужчин:
KK =

[140 - возраст (лет)] x масса тела (кг)

Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,8

для женщин:
KK =

[140 - возраст (лет)] x масса тела (кг)

Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,8

x 0,85

Приведенные формулы применимы для пациентов с нормальной или сниженной массой тела. У пациентов с ожирением КК расчитывается по тем же формулам, но вместо фактической используется долженствующая масса тела. В повседневной клинической практике во многих случаях для ориентировочной оценки уровня КК можно использовать данные, представленные в  табл.1.

В педиатрической практике для расчета КК используется другая формула– формула Шварца (Schwarz) [ 6]:

для детей:
KK =

Длина тела (см)

Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,0113

x k

где k – возрастной коэффициент пересчета:

0,33 недоношенные новорожденные в возрасте до 2 лет;

0,45 доношенные новорожденные в возрасте до 2 лет;

0,55 дети в возрасте 2–14 лет;

0,55 девочки старше 14 лет;

0,70 мальчики старше 14 лет.

Таблица 1. Ориентировочное определение клиренса креатинина [ 1]

Концентрации креатина в сыворотке крови Клиренс креатина, мл/мин
мг% мкмоль/л
< 2 < 177 > 40
2-4 177-354 20-40
4-8 354-707 10-20

Таблица 2. Дозирование аминогликозидных антибиотиков у пациентов с почечной недостаточностью

Традиционный режим введения аминогликозидов
Препарат

Т1/2,

в норме / ПН  *

Клиренс креатина, мл/мин
<50 10-20 >10
Амикацин 1,4-2,3/17-150 60-90% каждые 12ч 30-70% каждые 12-18ч 20-30% каждые 24-48ч
Гентамицин 2-3/20-60 60-90% каждые 12ч 30-70% каждые 12ч 20-30% каждые 24-48ч
Тобрамицин 2-3/20-60 60-90% каждые 12ч 30-70% каждые 12ч 20-30% каждые 24-48ч
Нетилмицин 2-3/35-72 50-90% каждые 12ч 20-60% каждые 12ч 10-20% каждые 12ч
Стрептомицин 2-3/30-80 50% каждые 24ч 50% каждые 24-72ч 50% каждые 72-96ч

Однократное введение аминогликозидов  [4]
КК **, мл/мин >80

от 60

до 80

от 40

до 60

от 30

до 40

от 20

до 30

от 10

до 20

<10
Препарат Одна доза через 24 ч, мг/кг Одна доза через 48 ч, мг/кг

Гентамицин

Тобрамицин

ь

э

ю

5,1 4,0 3,5 2,5 4,0 3,0 2,0

Амикацин

Канамицин

Стрептомицин

ь

э

ю

15,0 12,0 7,5 4,0 7,5 4,0 3,0
Нетилмицин 6,5 5,0 4,0 2,0 3,0 2,5 2,0

* ПН - почечная недостаточность, ** КК - клиренс креатина

Как известно, всем пациентам при назначении аминогликозидных антибиотиков (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин), обладающих потенциальным ото- и нефротоксическим действием, желательно проводить мониторинг сывороточной концентрации данных препаратов. Поэтому на изменение дозирования и режима введения аминогликозидов у пациентов с почечной недостаточностью необходимо обратить особое внимание. Следует отметить, что в большинстве случаев аминогликозиды рекомендуется вводить 1 раз в сутки ( табл.2).

Так как различные препараты могут иметь различные пути элиминации, то не представляется возможным создать единые правила дозирования антибиотиков при почечной недостаточности. Так, например, ко-тримоксазол не следует использовать при тяжелой почечной недостаточности (КК<15мл/мин), при КК>15мл/мин назначается 1/2 суточной дозы; фармакокинетические параметры офлоксацина и левофлоксацина значительно изменяются при нарушенной функции почек (период полувыведения увеличивается в 4–5 раз), в то время как грепафлоксацин выделяется преимущественно через желудочно-кишечный тракт и режим его дозирования у пациентов с почечной недостаточностью не изменяется. Рекомендации по дозированию антибиотиков в зависимости от функции почек приведены в  табл.3.

Дозирование антибиотиков при гемодиализе и перитонеальном диализе

При антибактериальной терапии у пациентов, находящихся на гемо- или перитонеальном диализе, предпочтение следует отдавать препаратам с низкой способностью к кумуляции. Так как большинство антибиотиков выводится из организма при диализе, то, как правило, их следует назначать в конце данной процедуры (не удаляются при диализе клиндамицин, фузидиевая кислота, ванкомицин).

Необходимо обращать внимание на то, что при диализе в редких случаях антибиотики могут частично возвращаться обратно в плазму, что зависит от свойств диализующих мембран. Рекомендации по дозированию антибиотиков при проведении диализа приведены в  табл.4.

Таблица 3. Дозирование антибиотиков у пациентов с почечной недостаточностью [ 2]

Препарат Разовая доза, г Интервал дозирования, ч
Клиренс креатина, мл/мин
> 80 80-50 50-10 < 10
Пенициллины
Азлоциллин 2,0-4,0 4-6 4-6 8 12
Амоксициллин 0,25-0,5 8 8 8-12 12-24

Амоксициллин/

клавуланат

0,25-0,5 8 8 12 12-24
Ампициллин 0,5-2,0 4-6 4-6 8 12

Ампициллин/

сульбактам

0,75-3,0 6-8 6-8 8-12 24
Бензилпенициллин 1-4 млн ЕД 4-6 4-6 4-6

4-6

(0,5-2,0 млн ЕД)

Бензилпенициллин/

новокаиновая соль

0,6-1,2 млн ЕД 12 12 12 12
Мезлоциллин 3,0-4,0 4-6 4-6 8 8 (2,0 г)
Оксациллин 0,5-2,0 4-6 4-6 4-6 4-6
Пиперациллин 3,0-4,0 4-6 4-6 8 12

Пиперациллин/

тазобактам

2,5-4,5 6-8 6-8 8 8-12

Тикарциллин/

клавуланат

3,2-5,2 6-8 6-8 8-12 (3,2 г) 12 (1,6 г)

Феноксиметил-

пенициллин

0,25-0,5 6 6 6 6
Пероральные цефалоспорины
Цефадроксил 0,5-1,0 12-24 12-24 12-24 (0,5 г) 36 (0,5 г)
Цефаклор 0,25-0,5 8 8 8 8
Цефалексин 0,25-1,0 6 6 8-12 24-48
Цефиксим 0,4 24 24 24 (0,3 г) 48
Цефподоксим проксетил 0,1-0,4 12 12 24 24
Цефуроксим аксетил 0,125-0,5 12 12 12 24 (0,25 г)
Парентеральные цефалоспорины
Цефазолин 0,5-2,0 8 8 8-12 (0,5-1,0 г)

12-24

(0,5-1,0 г)

Цефамандол 0,5-2,0 4-8 6 8 12 (0,5-1,0 г)
Цефепим 1,0-2,0 12 12 24 48
Цефокситин 1,0-2,0 6-8 8-12 12-24

12-48

(0,5-1,0 г)

Цефотаксим 0,5-2,0 8-12 8-12 12-24 24
Цефтазидим 1,0-2,0 8-12 8-12 12-24 24-48
Цефтизоксим 1,0-3,0 6-8 8 (0,5-1,5 г) 12 (0,25-1,0 г) 24 (0,5 г)
Цефтриаксон 0,5-2,0 24 24 24 24
Цефуроксим 0,75-1,5 8 8 8-12 24 (0,75 г)
Монобактамы
Азтреонам 1,0-2,0 6 8-12 12-24 24
Карбапенемы
Имипенем 0,5-1,0 6-8 6-8 (0,5 г) 8-12 (0,5 г) 12 (0,5 г)
Меропенем 0,5-1,0 8 8 12 24
Тетрациклины
Доксициклин 0,1 12 12 12 12
Миноциклин 0,1 12 12 12 12
Окситетрациклин 0,25-0,5 6 6

Используется

доксициклин

Тетрациклин 0,25-0,5 6 6
Макролиды
Азитромицин  * 0,5 Без изменений
Кларитромицин 0,25-0,5 12 12 12-24 24
Рокситромицин 0,15 12 12 12 12
Эритромицин:
основание 0,25-0,5 6 6 6 6
стеарат 0,25-0,5 6 6 6 6
этилсукцинат 0,4 6 6 6 6
лактобионат 0,5-1,0 6 6 6 6
Линкосамиды
Клиндамицин 0,15-0,3 6 6 6 6
Фторхинолоны
Левофлоксацин внутрь 0,25-0,5 24 24 24 (0,25 г) 24 (0,125 г)
Левофлоксацин внутривенно 0,5 24 24 24 (0,25 г) 24 (0,125 г)
Ломефлоксацин 0,4 24 24 24 (0,2)
Норфлоксацин 0,4 12 12 24 24
Офлоксацин внутрь 0,2-0,4 12 12 24 24 (0,1-0,2 г)
Офлоксацин внутривенно 0,2-0,4 12 12 24 24 (0,1-0,2 г)
Пефлоксацин 0,8
Ципрофлоксацин внутрь 0,25-0,75 12 12 12 (0,25 г) 24
Ципрофлоксацин внутривенно 0,2-0,4 12 12 12 (0,25 г) 24
Другие антибиотики
Ванкомицин 15 мг/кг 12 Дозируется по формуле
Ко-тримоксазол  ** 2-5 мг/кг 6-12 18 24 Не применяют
Метронидазол 0,25-0,5 8 8 8 8
Тейкопланин 0,4 24 48 48 72
Фузидиевая кислота 0,5-1,0 8 8 8 8
Хлорамфеникол 0,25-0,75 6 6 6 6
Противогрибковые препараты
Амфотерицин В 0,03-0,07 24 24 24 24-36
Итраконазол 0,2-0,6 24 24 24 24
Кетоконазол 0,2 12 12 12 12
Миконазол 0,6-0,8 12 12 12 12
Флуконазол 0,2-0,4 24 24 24 (0,2 г) 48 (0,2 г)
Флуцитозин 2,5 6 6 24 (2,5 г) 48 (2,0 г)
Противовирусные препараты
Ремантадин 0,1 12 12 12 24 (0,1)
Ацикловир 5-10 мг/кг 8 8 12 (5-7,5 мг/кг) 24 (5-7,5 мг/кг)
Валацикловир 1,0 8 8 12-24 24 (0,5 г)
Ганцикловир 5 мг/кг 12 12-24 24 (3 мг/кг) 24 (1,5 мг/кг)
Зидовудин 0,2 8 8 8 12 (0,1 г)
Индинавир 0,8 8 Нет данных
Ламивудин 0,15 12 12 24 (0,1-0,15 г)

24

(0,025-0,05 г)

Невирапин 0,2-0,4 24 Нет данных
Нельфинавир 0,75 8 «
Ритонавир 0,6 12 «
Сангинавир 0,6 8 «
Ставудин 0,03-0,04 12 12

12

(0,015-0,02 г)

24

(0,015-0,02 г)

Фамцикловир 0,5 8 8

12-48

(0,25-0,5 г)

48 (0,25 г)
Фоскарнет 60 мг/кг 8 8-12 12 (30 мг/кг) 24 (30 мг/кг)
Цидофовир 5 мг/кг 7 дней 7 дней

7 дней

(0,5-2,0 мг/кг)

7 дней

(0,5 мг/кг)

*Азитромицин назначается обычно трехдневным курсом по 500мг 1 раз в сутки.

** Ко-тримоксазол дозируется по триметоприму.

Таблица 4. Дозирование антибиотиков при диализе [ 2]

Препарат

Доза после

гемодиализа, г

Доза во время перитонеального диализа, г Интервал дозирования во время перитонеального диализа, ч
Пенициллины
Азлоциллин 2,0-4,0 2,0-4,0
Амоксициллин 0,25-0,5 0,25 12

Амоксициллин/

клавуланат

0,25 025 12
Ампициллин 0,5-2,0 0,25-0,5 12

Ампициллин/

сульбактам

3,0
Бензилпенициллин 0,5 млн ЕД 0,5 млн ЕД 6
Мезлоциллин 2,0-3,0 3,0 12
Оксациллин 0,5-2,0 0,5-2,0
Пиперациллин 1,0 3,0 8

Пиперациллин/

тазобактам

2,5 2,5 8

Тикарциллин/

клавуланат

3,2 3,2 12

Феноксиметил-

пенициллин

0,25
Оральные цефалоспорины
Цефаклор 0,25-0,5
Цефадроксил 0,5-1,0
Цефалексин 0,25-1,0
Цефиксим Не применяется
Цефподоксим-проксетил 0,1-0,4
Цефуроксим-аксетил 0,25-0,5
Парентеральные цефалоспорины
Цефамандол 0,5-1,0
Цефазолин 0,5-1,0 0,5 12
Цефепим 1,0-2,0 1,0-2,0 48
Цефотаксим 0,5-2,0
Цефокситин 1,0-2,0
Цефтазидим 1,0 0,5 24
Цефтизоксим 1,0-2,0 3,0 48
Цефтриаксон 0,5-2,0 0,5-2,0 24
Цефуроксим 0,75
Монобактамы
Азтреонам 1,0 1,0 24
Карбапенемы
Имипенем 1,0
Меропенем 1,0
Макролиды
Азитромицин 0,5 0,5
Рокситромицин 0,15 0,15
Эритромицин:
онование 0,25-0,5 0,25-0,5
стеарат 0,25-0,5 0,25-0,5
этилсукцинат 0,4 0,4
лактобионат 0,5-1,0 0,5-1,0
Линкосамиды
Клиндамицин 0,15-0,3 0,15-0,3
Фторхинолоны
Левофлоксацин внутрь 0,125 0,125 24
Левофлоксацин внутривенно 0,125 0,125 24
Офлоксацин внутрь 0,1 0,1 24
Офлоксацин внутривенно 0,1 0,1 24
Ципрофлоксацин внутрь 0,25 0,5 6
Ципрофлоксацин внутривенно 0,20 50 мг на 1 л диализата 6
Другие антибиотики
Ванкомицин 1,0 в неделю 0,5-1,0 в неделю
Тейкопланин 0,8, а затем 0,4 в неделю 20 мг на 1 л диализата
Ко-тримоксазол 2-5 мг/кг 2-5 мг/кг 48
Метронидазол 0,25-0,5 0,25-0,5
Хлорамфеникол 0,25-0,75 0,25-0,75
Противогрибковые препараты
Амфотерицин В 0,03-0,07
Интраконазол 0,2-0,6 0,2-0,6
Кетоконазол 0,2 0,2
Миконазол 0,6-0,8 0,6-0,8
Флуконазол 0,2
Флуцитозин 2,5
Противовирусные препараты
Ацикловир 5-10 мг/кг
Зидовудин 0,1 0,1 12

Список литературы

Amsden G.W., Schentag J.J. Tables of antimicrobial agent pharmacology. In: Mandell G.L., Bennet J.E., Dolin R., еds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2000. p.566-89.

Kampf D. Dosierungstabellen bei Niereninsuffizienz. In: Heizmann, W.R., Trautmann, M., Marre, R., еds. Antiinfektiose Chemotherapie. Stuttgart: WVG;1996. p.443-53.

Gilbert D.N., Moellering R.C., Sande M.A. Dosage of antimicrobial drugs in adult patients with renal impairment. In: The Sanford Guide to Antimicrobial Chemotherapy. 28th ed. Vienna: Antimicrobial Therapy Inc.; 1999. p.117-21.

Bartlett J.G. In: Bartlett J.C., editor Pocket Book of Infectious Disease Therapy. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997. p.60-77.

Cockcroft D.W., Gault M.H. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nefron 1976;16:31-41.

Schvartz G.J., Haycock G.B., Edalmann C.M., Spitzer A. A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine. Pediatrics 1976;58:259-63.







© 2009 База Рефератов