Реферат: Заболевания желудочно-кишечного тракта

Реферат: Заболевания желудочно-кишечного тракта

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА»

МИНСК, 2008

Жировая дистрофия печени

Жировой гепатоз – хроническое поражение печении, характеризующееся накоплением жира в гепатоцитах

При патологических состояниях количество жира может доходить до 40-50% массы печени, преимущественно за счёт ТАГ.

Морфологический критерий гепатоза – содержание ТАГ свыше 10% влажной массы печени, при этом более чем в 50% гепатоцитов накапливаются жировые капли.

ЭТИОЛОГИЯ

1)        Токсическое влияние на печень (алкоголь, а/б, туберкулостатики, тетрациклины, ГКС, бактериальные токсины)

2)        Ожирение и эндокринные заболевания (СД, Иценко-Кушинга)

3)        Дисбаланс пищевых веществ (белковая недостаточность, дефицит витаминов)

4)        Гипоксия (хронические заболевания лёгких и печени)

ПАТОГЕНЕЗ

Жировая инфильтрация печение развивается вследствие повышения поступления липидов в печёночные клетки, нарушения их внутриклеточного метаболизма и затруднения выхода жира из печени

КЛИНИКА

1.         Тупые боли или ощущение тяжести в правом подреберье

2.         Диспепсический синдром (отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота, неустойчивый стул)

3.         Возможна иктеричность склер

4.         Умеренная гепатомегалия, при этом печень слегка уплотнена, с гладкой поверхностью и закруглённым краем

5.         Течение длительное, доброкачественное на протяжении многих лет

6.         ЖДП имеет обратное развитие при удалении этиологического фактора

ДИАГНОСТИКА

Лабораторная диагностика

У 20-40% больных незначительные изменения функциональных проб печени:

-    Повышение аминотрансфераз

-    Повышение ГГТП (чаще при алкогольном поражении)

-    Увеличение концентрации ХС и бета-ЛП

Инструментальная диагностика

1.         УЗИ – увеличенная с закруглённым краем печень, гиперэхогенность ткани печени

2.         Радионуклидная гепатосцинтиграфия – снижение поглотительной и выделительной функции печени

Морфологическая диагностика

Отложение нейтрального жира в гепатоцитах в виде капель разной величины

Дифференциальный диагноз

Ø   Проводится при гепатомегалии различного генеза и, прежде всего, при хроническом гепатите и циррозе печени

Ø   Отсутствие стабильных синдромов лабораторной диагностики (мезенхимальное воспаление, печночно-клеточная недостаточность, холестаз, цитолиз), маркёров вирусного гепатита, морфологических признаков активности воспалительных процессов в печени позволяют исключить хронический гепатит

Ø   Отсутствие спленомегалии, портальной гипертензии, печёночных стигм позволяет исключить цирроз печени

Главным дифференциально-диагностическим критерием является результат пункционной биопсии печени

ЛЕЧЕНИЕ

1.        Диета №5 с высоким содержание белка, витаминов, липотропных веществ (творог, овсяная и гречневая крупы, растительные масла)

2.        Исключение алкоголя, медикаментов и др. этиологических факторов

3.        Гепатотропные вещества:

Ø   Эссенциале в/в 10 мл в 250 мл 5%р-ра глюкозы или 2 капсулы 3 раза в день 2-3 месяца

Ø   Легалон или Карсил по 1-2 драже 3-4 раза в день 1-3 месяца

Ø   Липоевая кислота

Ø   0.025 3 раза в день 30-40 дней

Курсы лечения липотропными средствами проводятся 2-3 раза в год

Хронический гепатит

-- хроническое воспаление в печени, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 месяцев после первоначального выявления и/или возникновения болезни

-- хронический гепатит характеризуется расширением портальных трактов и воспалительной клеточной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звёздчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией гепатоцитов и развитием НЕКРОЗА печночных клеток при сохранении архитектоники печени

ЭТИОЛОГИЯ

1.         Алкоголь

2.         Вирусы гепатита В, С, Д

3.         ЛП (а/б, сульфаниламиды, противотуберкулёзные, препараты железа, психотропные)

4.         Промышленные и природные токсины (хлорированные углеводороды и нафталин, бензол, мышъяк, фосфор, свинец, ртуть, золото, природные грибные яды)

5.         Паразитарные инфекции (описторхоз, шистосомоз)

6.         Хронические неспецифические инфекции (реактивный ХГ)

7.         Аутоиммунный или люпоидный вариант

КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиологии:

Ø   Вирусный (вирусный гепатит B,C,DF)

Ø   Алкогольный

Ø   Лекарственный (токсическо-аллергический)

Ø   Токсический

Ø   Паразитарный (описторхоз, шистосомоз)

Ø   Реактивный (неспецифический)

Ø   Аутоиммунный (люпоидный)

По клинико-морфологической форме:

1. Хронический активный гепатит

·           с преимущественно печёночными проявлениями

·           с выраженными внепечёночными проявлениями (аутоиммунный, люпоидный0

·           холестатический

2. Хронический персистирующий гепатит

КЛИНИКА

Персистирующий хронический гепатит

ü   Астеноневротический синдром

ü   Иктеричность склер (21%), желтуха (9%)

ü   Незначительная гепатомегалия у большинства больных (печень слегка уплотнена, в ровной поверхностью, закруглённым краем)

ü   Диспепсические признаки (тошнота, отрыжка, горечь во рту)

ü   Тяжесть или тупая боль в правом подреберье

Активный хронический гепатит

v   Тупая боль в правом подреберье

v   Иктеричность склер или желтуха различной интенсивности

v   Лихорадка

v   Значительная гепатомегалия (печень болезненая, плотная, край заострён)

v   Возможен кожный зуд

v   Признаки геморрагического диатеза

v   Возможны системные проявления (артралгия, перикардит, ГН, тиреоидит)

v   Возможна спленомегалия

v   Уровень АСТ, АЛТ увеличне в 3-5-7 раз и более

v   Повышен уровень ГГТП

v   Повышена тимоловая проба (норма 0 0-4) до 19

ДИАГНОСТИКА

Синдромы лабораторной диагностики

1)        Цитолитический синдром характерно повышение в плазме крови

q   АСТ

q   АЛТ

q   ЛДГ

q   Сывороточное железо

q   Ферритин

q   ГГТП

Морфологическая основа дистрофия и некроз гепатоцитов

2)        Синдром мезенхимального воспаления – повышение

q   Тимоловая проба

q   Гипергаммаглобулинемия

q   СОЭ

q   СРБ

q   Серомукоид

Морфологическая основа воспалительная инфильтрация печёночной ткани и усиление фиброгенеза

3)        Синдром печёночно-клеточной недостаточности

q   Гипербилирубинемия за счёт неконъюгированной фракции

q   Снижение альбумина

q   Снижение протромбина

q   Снижение эфиров холестерина

Морфологическая основа выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени

4)        Синдром холестаза повышение в сыворотке крови

q  Конъюгированный билирубин

q  ЩФ

q  Холестерин

q  Бета-ЛП

q  Жирные кислоты

Морфологичекая основа накопление желчи в гепатоците, нередко сочетающееся с цитолизом печёночных клеток

Серологические маркёры вирусного гепатита в разные фазы

Лечение назначают в фазу рапликации; ВГС – «ласковый убийца», 50% - цирроз

Инструментальная диагностика хронического гепатита

1.        УЗИ: умеренная гепатомегалия, акустическая неоднородность органа

2.        Радионуклидное исследование: неравномерное накопление изотопа Те99 тканью печени

3.        Лапароскопия с прицельной биопсией: увеличенная печень с заострённым краем

4.        Пункционная биопсия печени: инфильтрация портальных трактов, дистрофические изменения гепатоцитов, воспалительные инфильтраты в стенках внутридольковых протоков, различной степени некроз гепатоцитов

Задачи пункционной биопсии:

v   Установить диагноз(выявить вирус и морфологические маркёры вирусного гепатита)

v   Исключить группу заболеваний, имеющих сходную клиническую картину

v   Определить тяжесть некрозовоспалительного процесса (активность патологического процесса)

v   Установить выраженность фиброза(стадию заболевания)

v   Оценить эффективность лечения

Дифференциальный диагноз

Решающее значение для диф.диагностики – гистологическое исследование биоптатов печени

Дифференциальный диагноз с циррозом

1.   При циррозе печень плотнее, она увеличена, но может быть и уменьшена

2.   Спленомегалия и признаки портальной гипертензии, печёночные стигмы (телеангиэктазии, «печночный» язык, ладони)

3.   Решающее значение – гистологическое исследование печени

ЛЕЧЕНИЕ

1)        Лечебный режим

2)        Лечебное питание – стол№5 ограничение животного жира, соли, жидкости

3)        Антивирусная терапия – при обнаружении вируса в фазе репликации: интрон, интерферон

4)        Иммунодепрессантная терапия: ГКС используют при высокой степени активности патологического процесса, начальная доза 30-40 мг/сутки с постепенным снижением дозы; но не ранее10 дня от начала терапии до поддерживающей дозы 10-15 мг/сутки, отмена в течение 4-6 недель, доза снижается ежемесячно на 2.5 мг

5)        Улучшение метаболизма гепатоцитов: витамины Ундевит, Декамевит, Дуовит, кокарбоксилаза, витамин В12; липолевая кислота; Эссенциале, Лив-52, Карсил

6)        Иммуномодулирующая терапия: для повышения активности Т-супрессорной популяции лимфоцитов, Левомизол(Декарис) 100-150 мг/сутки через день 7-10 раз, пд 50-100 мг/неделю 1 месяц до года

7)        Дезинтоксикационная терапия: в/в 200-400 мл 5-10% р-р глюкозы, 0.9% физ. р-ра 200-400 мл в/в

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Ø   При ХАГ каждые 2-3 месяца осмотр больног с определением в крови основных биохимических показателей (билирубин, АСТ,АЛТ, белковые фракции, протромбин0

Ø   При ХПГ обследование не реже 2 раз в год

Ø   Лечение поддерживающими дозами иммунодепрессантов требует ежемесячного осмотра, общих клинических и биохимических исследований крови

Ø   УЗИ органов брюшной полости, биопсия печени, и другие методы – по показаниям

Цирроз печени

Цирроз печени – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и развитием в последующем печёночной недостаточности и портальной гипертензии.

Цирроз – «пёстрый»

КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиологии:

Ø   Вирусный (вирусный гепатит B,C,DF)

Ø   Алкогольный (1ое место в РБ)

Ø   Аутоиммунный (люпоидный)

Ø   Лекарственный (токсический)

Ø   Первичный билиарный (холестатический)

Ø   Вторичный билиарный (при обструкции внепечёночных желчных ходов)

Ø   Застойный (при венозном застое в печени, раньше – кардиальный)

Ø   Метаболический генетически обусловленный (при гемохроматозе, б.Вильсона-Коновалова), криптогенный (неизвестной этиологии)

По морфологическим признакам:

ü   Макронодулярный (крупноузловой) – чаще вирусный

ü   Микронодулярный (мелкоузловой) – чаще алкогольный

ü   Смешанный

По клиническим особенностям:

1.        Стадия:

·          начальная

·          выраженных клинических проявлений

·          терминальная

2.        Фаза

·          активная (минимальной, умеренной, высокой активности)

·          неактивная

3.        Степень функциональных нарушений

·          лёгкая

·          средняя

·          тяжёлая (гепатаргия)

4.        Выраженность и тип портальной гипертензии

·          скрытая

·          умеренная

·          резко выраженная

·          подпечёночная

·          внутрипечёночная

·          надпечёночная

5.        Гиперспленизм

·          отсутствует

·          выражен

Границы безопасного употребления алкоголя

Схема метаболизма этанола в печени

Р450-II-Е1

Этанол               Ацетальдегид               Ацетат

         АлкДГ                          АлдДГ

АлкДГ – цитоплазматическая алкогольдегидрогеназа

АлдДГ – митохондриальная альдегиддегидрогеназа

ПАТОГЕНЕЗ

Алкоголь в печени:

·           формирует алкогольный гиалин

·           стимулирует развитие фиброза

·           в результате окислительно-восстановительных процессов образуется ацетальдегид;

это приводит к формированию алкогольной болезни печени

Алкогольная болезнь печени:

-    адаптивная алкогольная гепатомегалия

-    алкогольная жировая печень (жировой гепатоз)

-    хронический гепатит

-    алкогольный фиброз печени = трансформация хр.гепатита в цирроз

Морфология: тельца Мэллори (алкогольный гиалин), ложная долька в печени

КЛИНИКА

ü   Упорные диспептические явления, особенно после еды

ü   Вздутие живота и чувство переполненного желудка после приёма любой пищи

ü   Ощущение постоянно переполненного кишечника

ü   Прогрессирующее похудание и признаки полигиповитаминоза при достаточно полноценном питании

ü   Периодические поносы без болей и лихорадки, после чего самочувствие улучшается

ü   Спленомегалия

ü   Асцит

ü   Олигурия

ü   Caput medusae

ü   Варикозно расширенные вены пищевода и желудка выявляются при рентгеноскопии желудка и ФЭГДС

ü   Желудочные и геморроидальные кровотечения

ü   Повышение давления в селезёночной вене (распознаётся с помощью спленопортометрии). Характерно, что после кровотечения давление в селезёночной вене понижается, а селезёнка может сократиться

Клиническая триада цирроза:

1.         Наличие признаков портальной гипртензии

2.         Плотная «каменистая» печень при пальпации

3.         Печёночные стигмы:

-    «малиновый язык»

-    сосудистые звёздочки на теле

-    гинекомастия

-    нарушение менструального цикла и детородной функции

-    печёночные ладони (покраснение в области тенора)

-    нарушение роста волос в подмышечных областях

ДИАГНОСТИКА

1. ОАК, ОАМ, качественные реакции на содержание в моче билирубина и уробилина

2. БАК:

a)         Определение содержания билирубина и его фракций

b)        Общий белок и белковые фракции

c)         Мочевина

d)        Креатинин

e)         Активность АСТ и АЛТ, ЩФ, гамма-ГТП

f)         Органоспецифичные ферменты печени (фруктозо-1-фосфатальдолаза, аргиназа, орнитинкарбамоилтрансфераза)

g)         Холестерин

h)        ТАГ

i)          Фракции ЛП

j)          Мочевая кислота

k)        Глюкоза

l)          Фибрин

m)       Серомукоид

n)        Сиаловые кислоты

o)        Тимоловая проба

p)        Сулемовая проба

q)        Коагулограмма

3. Иммунограмма крови содержание В- и Т-лимфоциты, субпопуляции Т-лимфоцитов, Ig, циркулирующие ИК, АТ к печёночным специфическим ЛП, маркёры гепатитов B, C, D

4. ФЭГДС

5. УЗИ печени, желчевыводящих путей, селезёнки

6. Радиоизотопное сканирование печени

7. Лапароскопия с прицельной биопсией печени

8. КТ

ЛЕЧЕНИЕ

1)        Лечебный режим

2)        Лечебное питание – стол№5 ограничение животного жира, соли, жидкости

3)        Прекращение употребления алкоголя

4)        Антивирусная терапия – при обнаружении вируса в фазе репликации: интрон, интерферон

5)        Улучшение метаболизма гепатоцитов: витамины Ундевит, Декамевит, Дуовит, кокарбоксилаза, витамин В12; липолевая кислота; Эссенциале, Лив-52, Карсил

6)        Лечение отёчно-асцитического синдрома: Лазикс до 80 мг/сутки, Гипотиазид до 100 мг/сутки, Верошпирон до 200 мг/сутки; при неэффективности - парацентез

7)        Иммунодепрессантная терапия: ГКС используют при высокой степени активности патологического процесса, 40-60 мг/сутки с постепенным снижением дозы; курс до 6 месяцев

8)        Дезинтоксикационная терапия: в/в 200-300 мл 5-10% р-р глюкозы с добавлением 10-20 мл Эссенциале или 4 мл 0.5% р-ра липоевой кислоты; в/в гемодез 200 мл 2-3 инфузии

9)        Лечение осложнений

ОСЛОЖНЕНИЯ

1.         Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желудка

2.         Печёночная энцефалопатия и кома (токсическое воздействие аммиака)

3.         Эрозии и язвы желудка, двенадцатиперстной кишки

4.         Тромбоз воротной вены

5.         Цирроз-рак

6.         Асцит-перитонит

7.         Печёночная нефропатия (гепато-ренальный синдром)

Наиболее часто встречаются 1. и 2.

10)      Трансплантация печени

Показания для пересадки печени:

- терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени, в том числе алкогольный цирроз

 - нарушение метаболизма на фоне врождённых дефектов развития гепатоцитов

 - острая печёночная недостаточность

 - нерезектабельные очаговые заболевания печени

Пятилетняя выживаемость при алкогольном ЦП – 50%, лиц, прекративших приём алкоголя – 70%, лиц, продолжающих приём алкоголя – 30%.

Функциональные билиарные расстройства

Дисфункция желчного пузыря

ДЖП - характеризуется нарушением опорожнения Ж.П.

Диагностические критерии:

-Боль в верхней половине живота , в правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку .Боль после приёма пищи , чаще в ночное время.Эпизод боли длится около 30 минут и более, повторяется 1 и более раз на протяжении 12 месяцев.

-Тошнота, рвота.

!НО нет доказательств органической патологии обусловливающей эти симптомы!

Лабораторные и инструментальные исследования:

·          Печёночные и панкреатические ферменты в пределах нормы.

·          Ультросонография исключает структурную патологию.

·          Микроскопия желчи - исключает микролитиаз.

·          Эндоскопия исключает заболевания верхних отделов ЖКТ.

Лечение: Диета (специальной диеты нет) рекомендуется достаточное количество масел и клетчатки, ограничение животных жиров, рафинированных углеводов.

Фармакотерапия: препараты усиливающие моторику ЖП (ксилит, сорбит) прокинетики – цисаприт (координакс) 10 мг. 3-4 раза в сутки.

Профилактика ЖКБ Уросан, Урзофальк.

Минеральные воды: Сож, Боржоми, Ессентуки №4,17,20, Витебская, Дарида.

Дисфункция сфинктера Одди

Связана с нарушением его моторики и характеризуется нарушением тока желчи и панкреатического сока на уровне соединения холедоха и панкреатического протока.

Преимущественно болеют женщины в возрасте 30-50 лет после холицистэктомии .

Выделяют типы: билиарный и панкреатический.

  Билиарный тип:

- проявляется приступообразными эпизодами болей в правом подреберье или эпигастрии , возникающими через 2-3 часа после приёма пищи.

Болевой синдром иногда сочетается с дисфункцией билиарного тракта (биохимические маркёры).

Различают три вида сочетаний:

1) Боль сочетается с увеличением АсТ, ЩФ – два и более раз при 2-х кратном исследовании.

Замедленное выведение контрастного вещества при ЭРХПГ(>45 минут).

Расширение общего желчного протока >12 мм.

2) Боль сочетается с одним или двумя критериями первого вида.

3) Только болевой приступ без лабораторных и инструментальных критериев.

‚  Панкреатический тип:

- проявляется эпигастральными болями с частой иррадиацией в спину.

- повышение уровня сывороточной амилазы или липазы.

- отсутствие традиционных причин развития панкреатита (ЖКБ, злоупотребление алкоголем).

Диагностика:

1).Достоверное повышение липазы и а-амилазы, связанное по времени с болями.

 2).Ультросонография (оценка диаметра общего желчного протока, в том числе после провокации жирной пищей).

 3).ЭРХПГ.

 4).Манометрия сфинктера Одди.

5).Провокационный тест с морфином (усиление боли, повышение уровня ферментов панкреас).

Лечение:

1) Диета, уменьшение жиров.

2) Купирование боли : блокаторы Са каналов (Кордафен, Коринфар, Адалат); нитраты- - Нитроглицерин.

3) Курсовое лечение Бускопан, Гастроцепин, Одестон, Мебеверин 0,2гр.- 2 раза в сутки 4-8 недель.

4) Хирургическое лечение: сфинктеротомия, сфинктеропластика.

Хронический холангит

Хронический холангит - это хроническое бактериальное воспалительное заболевание желчевыводящих путей (вне- и внутрипечёночных).

Этиология:

1).Бактериальная инфекция (E.Coli, Strept., Staf., Enter.,).

Путь поступления инфекции восходящий, из кишечника или крови.

Способствующие факторы застой желчи, наиболее часто холангитом осложняется калькулёзный холицестит.

Клинические формы:

1) Латентный

2) Рецидивирующий

3) Затяжной септический

4) Склерозирующий/стенозирующий

Клиника

1) Болевой с-м - выраженная боль и болезненность в правом подреберье

2) Выраженная интоксикация!!! - повышение температуры, озноб, учащение пульса, бледность, тошнота, горечь во рту, кожный зуд, гепатоспленомегалия, общая слабость, недомогание, иктеричность склер и кожи

Лабораторные данные

1. ОАК: лейкоцитоз, сдвиг влево, токсическая зернистость, ускорено СОЭ,анемия.

2. БАК: повышен билирубин (прямой), нарастание грубодисперстных белков, увеличение АсТ, АлТ, ЩФ, сиаловых кислот, серомукойда.

3. ОАМ: появление белка, цилиндров, билирубина.

Инструментальные методы:

v   Хроматическое фракционное дуоденальное зондирование(порция В – увеличен цилиндрический эпителий, С появление фибрина, сиаловых кислот,трансаминаз, бактериальной флоры, лейкоцитов).

v   УЗИ – увеличение печени, расширение вне- и внутрипечёночных желчные протоки.

Лечение

1) Антибиотики (полусинтетические пенициллины, макролиды)

2) Спазмолитики.

3) Желчегонные.

4) Дезинтоксикационная терапия.

5) Витамины.

ЛИТЕРАТУРА

1.         Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

2.         Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

3.         Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.